SII -Sindrome do Instestino Irritável

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

Sinônimos:

Síndrome do cólon irritável, doença intestinal funcional

O QUE É?

É um conjunto de manifestações gastro-intestinais crônicas ou recorrentes não associadas a qualquer alteração bioquímica ou estrutural conhecida até hoje. O número de pessoas afetadas por essa síndrome alcança 10-20% da população em países europeus ou nos Estados Unidos. Entre os que procuram atendimento médico, a maioria são mulheres, geralmente no final da adolescência ou antes dos 30 anos.

COMO SE DESENVOLVE?

A causa da Síndrome do Intestino Irritável (SII) não é bem conhecida e, portanto, não se sabe como, a partir de um certo momento, uma pessoa passa a apresentar os sintomas.

Acredita-se que alterações nos movimentos que propagam o alimento desde a boca até o ânus (motilidade intestinal) e nos estímulos elétricos, responsáveis por esse movimento intestinal, estejam envolvidos.

Já se observou, também, que indivíduos com Síndrome do Intestino Irritável, têm um limiar menor para dor proveniente da distensão intestinal, ou seja, menores volumes de gás ou fezes dentro do intestino são capazes de gerar uma sensação, interpretada pelos pacientes como dor, enquanto que indivíduos sem a síndrome provavelmente não seriam perturbados por estímulos semelhantes.

Alterações psicológicas como depressão e ansiedade são mais freqüentes em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável que procuram atendimento médico. É possível que essas pessoas percebam e reajam de maneira mais intensa a estímulos menores.

O QUE SE SENTE?

Os principais sintomas são dor e distensão abdominal associados a um aumento da freqüência diária de evacuações e amolecimento das fezes.

Períodos sintomáticos podem se alternar com períodos assintomáticos de até vários anos, mas que, por fim, tendem a recorrer.

A dor geralmente é do tipo cólica, intermitente e mais localizada na porção inferior do abdômen. Costuma aliviar com a evacuação e piorar com estresse ou nas primeiras horas após as refeições.

As fezes, na maioria dos pacientes, são diarréicas (amolecidas ou aquosas) podendo conter muco. Outros pacientes queixam-se de constipação (evacuam menos do que seu habitual ou menos de uma vez por semana).

São, também, sintomas comuns em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável: 
 

	distensão abdominal ou sensação de estofamento,
	alternância entre períodos de diarréia e constipação,
	flatulência excessiva (gases),
	sensação de esvaziamento incompleto após a evacuação.

COMO O MÉDICO FAZ O DIAGNÓSTICO?

O diagnóstico é feito com base nos sintomas apresentados pelo paciente. Para que se possa firmar o diagnóstico não deve haver alterações ao exame clínico ou em exames laboratoriais.

Geralmente, o médico solicita exames gerais de sangue e de fezes capazes de detectar as parasitoses mais freqüentes.

Esses exames não têm a intenção de confirmar o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável, e sim, de afastar outras causas de sintomas semelhantes, já que não há exame capaz de comprovar o diagnóstico de SII.

Em indivíduos com início dos sintomas após os 40 anos e naqueles com história familiar de câncer de cólon, uma avaliação através de colonoscopia, ou, menos freqüentemente, de Enema Baritado com Duplo Contraste, é indicada para afastar essa possibilidade.

A presença de febre, sangramento, anemia, perda de peso, sintomas durante a noite e diarréia de grande volume e freqüência não são características da Síndrome do Intestino Irritável e devem desencadear a investigação de outra causa.

COMO SE TRATA?

Inicialmente é necessário um esclarecimento do médico para o paciente sobre sua doença.

O conhecimento de que se trata de uma doença de evolução benigna e que não acarreta ou progride para nenhuma outra circunstância mais grave é um passo muito importante, capaz de, por si só, tranqüilizar e fazer com os sintomas sejam melhor tolerados.

O fato de fatores psicológicos poderem estar associados e mesmo desencadearem períodos mais sintomáticos e de não serem encontradas alterações capazes de explicar o quadro não devem fazer pensar que esses são imaginários. Eles existem, porém sua causa e mecanismo ainda não podem ser explicados pelo conhecimento científico de hoje.

Uma dieta rica em fibras costuma ser útil em pacientes com queixa de constipação, e o melhor trânsito intestinal pode ajudar pacientes cuja queixa é flatulência excessiva.

Certos alimentos são mal tolerados pelos pacientes com SII. A confecção de um diário alimentar correlacionando sintomas com os alimentos ingeridos previamente pode ser capaz de detectar alimentos desencadeantes.

Alguns vegetais como feijão, repolho, couve-flor, cebola crua, uva e ameixa são causadores de dor ou distensão em certos pacientes. Vinho, cerveja e alimentos ou bebidas com cafeína (café, chá, etc) também podem ser mal tolerados.

A grande maioria dos pacientes melhora com a compreensão de sua doença e com alterações alimentares. Casos em que algum sintoma é especialmente incômodo, medicamentos sintomáticos dirigidos diretamente para tratar a diarréia, constipação ou dor abdominal podem ser usados.

Em alguns casos, o uso de medicação antidepressiva é benéfico.

Nenhuma medicação foi até hoje comprovada como eficaz no tratamento da Síndrome do Intestino Irritável. Deve-se ter grande cautela ao usar medicamentos sobre os quais há muita propaganda, porém que não tenham sua real validade e, principalmente, segurança, bem estabelecidos.

COMO SE PREVINE?

Como o conhecimento das causas e mecanismos da doença ainda são pouco conhecidos, não se sabem formas de prevenção.

A busca de atendimento médico para esclarecimento do quadro e manejo de sintomas específicos, evita que a doença cause maiores conseqüências na vida dos pacientes.

A Síndrome do Intestino Irritável deve ser lembrada como uma doença: 
 

	crônica e recorrente,
	sem prevenção ou tratamento específico,
	com características altamente benignas,
	sem risco aumentado de evoluir para qualquer doença mais grave, e que, geralmente, permite que seus portadores mantenham inalteradas sua qualidade de vida e produtividade.

PERGUNTAS QUE VOCÊ PODE FAZER AO SEU MÉDICO

Isso que eu tenho é uma doença?

Como os exames não mostram alterações se eu tenho dor?

Esse problema tem cura?

Existe tratamento?

Tenho de usar os remédios sempre ou apenas quando sentir alguma coisa de errado?

Minha situação psicológica tem relação com os meus sintomas?

Gota

GOTA

Gota é uma doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue e surtos de artrite aguda secundários ao depósito de cristais de monourato de sódio.
A concentração normal de ácido úrico no sangue é até 7,0 mg/100ml. Dependendo do país estudado, pode chegar a 18% a população com ácido úrico acima de 7mg%. Entretanto, somente 20% dos hiperuricêmicos terão gota. Ou seja, ter ácido úrico alto não é igual a gota.
É importante detectar quem tem ácido úrico elevado pois muitas vezes esses indivíduos têm pressão alta, são diabéticos e têm aumento de gordura no sangue com aterosclerose e a descoberta da hiperuricemia faz com que indiretamente sejam diagnosticados os problemas sérios que já existiam.
Outro risco para hiperuricemia é desenvolver cálculos renais de ácido úrico ou, raramente, doença renal.
É uma doença de homens adultos. As mulheres passarão a ter crise de gota após a menopausa. Pode haver diagnóstico de gota em homem e mulher jovem mas certamente são situações raras.
COMO SE DESENVOLVE?

O mecanismo produtor da doença mais freqüente é a ausência congênita de um mecanismo enzimático que excreta ácido úrico pelos rins. Não havendo eliminação adequada, aumenta a concentração no sangue
Outro defeito enzimático, bem menos comum, produz excesso de ácido úrico. Os rins, mesmo normais, não conseguem eliminar a carga exagerada de ácido úrico e este acumula-se no sangue
Quando há hiperprodução há hiperexcreção renal de ácido úrico. Pode ser detectada medindo-se o ácido úrico em urina de 24 horas. Confirmando-se hiperexcreção, deve-se procurar outras causas menos comuns de hiperexcreção como policitemia vera (excesso de glóbulos vermelhos) e psoríase. Cabe ao médico orientar exames nesse sentido
Alguns medicamentos diminuem a excreção renal do ácido úrico. Exemplos freqüentes são diuréticos e ácido acetil salicílico em dose baixa. Se esses não devem ser retirados é preferível mantê-los e tratar a gota. Quando a causa da hiperuricemia não é enzimática fala-se em gota secundária.

CLÍNICA

Pacientes gotosos podem permanecer 20 a 30 anos com ácido úrico elevado antes da primeira crise. Em alguns casos, já houve crise de cálculo urinário.
A crise de artrite é bastante típica: o indivíduo vai dormir bem e acorda de madrugada com uma dor insuportável que em mais de 50% das vezes compromete o dedo grande do pé.

Há situações de dor tão forte que os pacientes não toleram lençol sobre a região afetada. Pode haver febre baixa e calafrios. A crise inicial dura 3 a 10 dias e desaparece completamente. O paciente volta a levar vida normal. Fica sem tratamento porque não foi orientado ou porque não optou pelo que foi prescrito.
Nova crise pode voltar em meses ou anos. A mesma articulação ou outra pode ser afetada. Qualquer articulação pode ser atingida. As dos membros inferiores são preferidas mas encontram-se gotosos com graves deformidades nas mãos. Não havendo tratamento, os espaços entre as crises diminuem e sua intensidade aumenta. Os surtos ficam mais prolongados e, mais tarde, com tendência a envolver mais de uma articulação. Há casos em que algumas articulações não ficam mais livres de sintomas.
Gotosos que tiveram seu diagnóstico tardiamente e os que não se tratam têm cristais de monourato de sódio depositados nas articulações, tendões, bursas e cartilagens (tofos). Podem assumir volumes enormes e deformarem gravemente as articulações.

São muito característicos os tofos volumosos localizados nos cotovelos. Apesar de não ser comum, quando aparecem na cartilagem do ouvido são úteis para diagnóstico de gota.

DIAGNÓSTICO
Na primeira crise, o diagnóstico definitivo de gota só é feito se forem encontrados cristais de ácido úrico no líquido aspirado da articulação.
Na ausência de líquido articular, mesmo sendo no dedo grande do pé, a primeira crise não deve ser rotulada antes de um período de acompanhamento pois há outras causas de inflamação neste local. Lembrar que somente 20% dos hiperuricêmicos terão gota. Se exames e a evolução não definirem outra doença o paciente deve ser seguido como portador de gota.
Pode ser muito fácil quando houver uma história clássica de monoartrite aguda muito dolorosa de repetição e ácido úrico elevado. Esse pode estar normal na crise. Quando a suspeita for grande, repetir a dosagem 2 semanas após. Alterações radiológicas podem ser típicas.
Nos pacientes com doença crônica já com deformidades e RX alterado não há dificuldades diagnósticas mas provavelmente haverá no tratamento. Pacientes nesse estado têm gota de difícil controle ou não se tratam.
TRATAMENTO
Gota não cura! Mas há tratamento garantido!
Já vimos que o ácido úrico aumenta devido a defeitos na eliminação renal ou na sua produção. Em ambas situações os defeitos são genéticos, isto é, são definitivos. Se não forem seguidos permanentemente dieta e, na grande maioria das vezes, tratamento medicamentoso, o ácido úrico volta a subir e mais cedo ou mais tarde nova crise de gota virá.
Curiosamente, grande número de gotosos não entende ou assume o abandono do tratamento. A conseqüência não é somente nova crise de artrite aguda muito dolorosa mas o risco de desenvolver deformidades articulares que poderão ser bastante incômodas. Não se justifica, atualmente, gotoso ter novas crises e, muito menos, deformidades estabelecidas.
CRISE AGUDA
Nunca iniciar alopurinol na crise! Se já está usando, manter na mesma dose.
Colchicina 0,5 ou 1mg de hora em hora até a crise aliviar era o tratamento ideal até que surgissem novos antiinflamatórios não-esteróides (AINES) potentes e com menos para-efeitos, principalmente quando usados por prazo curto.
O esquema da colchicina foi abandonado devido à intensa diarréia que provoca, devendo ser usado somente nos raríssimos pacientes que têm contra-indicação absoluta a qualquer AINE, mesmo os recentes que são muito seguros.
A melhor combinação de medicamentos é colchicina via oral 3 a 4 vezes ao dia e um AINE intramuscular ou endovenoso. Quando a dor diminuir, passar para via oral. A associação de analgésicos potentes é útil, se ainda persiste dor.
O esvaziamento de uma articulação repleta de líquido inflamatório por punção com agulha produz grande alívio. Injeção intra-articular de corticóide está indicada quando há contra-indicação aos esquemas clássicos.
Colchicina inibe a chegada de leucócitos aonde estão os cristais. Não diminue o ácido úrico. Isto se consegue com dieta e alopurinol (Zyloric).
Somente iniciar alopurinol após desaparecimento da inflamação. O modo de introdução deve ser lento. Usar 100 mg por dia 10 a 20 dias e depois 200 mg por dia. Em 4 a 6 semanas, dosar novamente o ácido úrico. Se estiver acima de 6mg% é melhor passar para 300 mg de alopurinol.
MANUTENÇÃO

Dieta
Deve-se prescrever dieta pobre em purinas, recomendar uso restrito de bebidas alcoólicas e evitar jejum prolongado. Cada gotoso sabe "onde aperta o sapato".
O controle ideal da dieta deve ser feito com nutricionista. Alguns pacientes conseguem controlar o ácido úrico somente com dieta. Certamente, o defeito enzimático é menor.
O grande segredo da dieta é abandonar os alimentos proibidos e não fazer ingestão excessiva em curto espaço de tempo de alimentos controlados e bebidas alcoólicas.
Medicamentos
A maioria vai necessitar doses variadas de alopurinol, podendo chegar-se a 600mg/dia. O uso diário de 1 comprimido de colchicina pode evitar crises. Assim, a associação dos dois medicamentos tem sido sugerida. Os pacientes que estão com ácido úrico abaixo de 5mg% provavelmente não precisarão de colchicina se continuarem dieta e alopurinol que tem sido seguro e cômodo e também ajuda a evitar cálculos renais.